葛根汤辨析及在眼科临床上的运用

《伤寒杂病论·太阳病篇》的重要方剂“葛根汤”是历代经方医家最为常用的经方之一。然而对于葛根汤证病机的解读，大都阐述的不够清晰、透彻和准确，有些经方大家的观点甚至会相互矛盾，这也影响了葛根汤在临床上的广泛运用。

在探讨葛根汤之前，先了解一下它的“近亲”—“桂枝加葛根汤”，《伤寒论》第14 条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”药物组成有葛根三两、桂枝三两、芍药三两、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚。桂枝加葛根汤，是桂枝汤的加减应用，临床表现为桂枝汤证基础上加上“项背强几几”。桂枝汤加一味葛根，疏通项部、背部足太阳膀胱经的经络，补充足太阳膀胱经及相应部位（主要是项背部）的津液。而葛根汤的组成则是在桂枝加葛根汤的基础上，加一味麻黄（三两）。但就因为多了这一味麻黄，整个方子的功效与“桂枝加葛根汤”相比，却发生了巨大的变化，治疗疾病的范围要广泛得多。

笔者通过对历代经方家关于葛根汤相关论述的学习，结合多年临床的运用与反复思考，对其功效逐渐有了明确的认识，并广泛地运用到眼科临床实践中加以验证，有了一定的心得体会，与各位同道交流。

1 葛根汤两种解读之辨析

《伤寒论》中关于葛根汤的论述，第三十一条云：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。第三十二条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”葛根汤一方由葛根四两、桂枝二两、芍药二两、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚、麻黄三两组成。第三十三条云：“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”，药物由葛根四两、桂枝二两、芍药二两、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚、麻黄三两、半夏半升组成。第三十四条云：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。

整理分析既往对于葛根汤的解读，主要分为两种：观点一，认为葛根汤对比桂枝加葛根汤，加了一味麻黄，说明体内有郁热存在。葛根汤中麻黄的作用是开表实、散郁热，类似麻黄汤、大青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤中麻黄的作用［1-4］。以至于临床医生形成思维定式，方药中一见到麻黄，则认为该药“开表实散郁热”的功效，不知道麻黄与其它药物配伍不同，其作用、作用点都会不同，否则如何理解例如阳和汤中麻黄的作用。一位国内著名的经方学者，把葛根汤证的患者的体质，归纳总结为：体格强健，肌肉厚实，脉象有力，体力劳动者或青壮年多见；面色黄暗或暗红，皮肤粗糙干燥，背部及面部多痤疮，甚至虎背熊腰［5］。观点二，认为葛根汤证是由于风寒或风寒湿通过足太阳膀胱经、足阳明胃经的经络侵入体内，亦可进一步内陷入里，致脾胃失常，出现“自下利”。也有的认为是足太阳、足阳明二经合病，正气外出抗邪，致脾胃更加虚弱而出现“自下利”［6-7］，这与第一种解读是完全相反。临床上发现，尽管葛根汤证多无汗、少汗，但大多数患者并非“体格强健、肌肉厚实”之人，临床上可有发热，但也不一定有发热状，且此类发热也不是由于皮肤致密而致的“体内蕴热”。故观点一中的理解，可能是因为有方中有麻黄，便将葛根汤证归为麻黄汤证、大青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤的一类，其实没有真正理解葛根汤证的病机，并不符合临床观察；观点二与临床较为吻合，但对葛根汤证病机，多缺乏更深入的阐述。

2 葛根的四个功效

葛根汤以葛根命名，可见葛根的重要性。但对于葛根的功效，说法很多：升阳、祛风、清热、散寒、升津、生津、升清、止泻、解肌、通络、除湿等，有的功效还互相矛盾。笔者通过临床实践，总结葛根有四个主要功效：（1）疏通经络：疏通足太阳膀胱经、足阳明胃经的经络；（2）补充津液：葛根从小肠内提取津液，直接补充太阳膀胱经、足阳明胃经经络中的津液，同时也能补充、濡养经络相对应部位的皮肤、肌肉、腠理、筋骨、汗孔、血管。葛根虽为藤本植物葛的根茎，但葛的枝叶向上攀爬、蔓延的能力极强，生长最旺盛时，每天能生长30 cm 之多；（3）固护卫气（修补漏洞）：葛根能疏通经络、补充津液，当津液已正当占位时，则正气内守，邪不可干，漏洞自补，也自然能修补足太阳膀胱经、足阳明胃经的经络上面出现的漏洞。风为先导，百病之长，风寒、风湿、风热之邪，可以从足太阳膀胱经、足阳明胃经的经络上的漏洞进入体内。平素脾胃有寒湿之人，风挟寒湿之邪与其同气相吸，从足太阳膀胱经、足阳明胃经经络漏洞进入体内，形成第三十一、三十二条的葛根汤证，及第三十三条的葛根加半夏汤证；平素脾胃有湿热之人，风挟湿热之邪与其同气相吸，易形成第三十四条的葛根黄芩黄连汤证；（4）透热：葛根本身清热能力并不强，只能称其为“透热”，需要配合清热的药物一起运用。如葛根黄芩黄连汤中的葛根配黄芩、黄连，柴葛解肌汤中的葛根配石膏。葛根汤中的四两葛根主要是发挥前三个功效。方中三两生姜、二两甘草及十二枚大枣则是健脾和胃的经方基本配伍，重点在于对麻黄、桂枝、芍药功效的解读。方中麻黄、桂枝，与麻黄汤中的麻黄、桂枝用法用量完全一致，但是麻黄汤中麻黄、桂枝是与杏仁进行配伍，杏仁虽有降肺气的作用，但是其也有较强的宣发（向外开）的作用，这一作用将麻黄的作用位点“明确地”定位在人体表皮层，麻黄辛温之性，可打开因外感风寒之邪侵袭而更加致密的肌肤腠理，协同杏仁将肺内郁热向外发散。相类似的经方还有麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤等，都是由于其它药物的“向外开”的作用，将麻黄的作用部位定位在人体表皮层，令其在表皮层发挥本身具有的辛开的作用。而葛根汤中的麻黄、桂枝则是与芍药配伍，芍药的内敛之力，将麻黄、桂枝拉入到人体的肌肉腠理层，来辛温通络，散寒除湿。

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