试论上鱼际脉在眼科诊治中的指导作用

《素问·阴阳应象大论》[1]曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。”由此可知，只有望、闻、问、切四诊合参，才能准确诊治疾病。现代中医眼科学，注重“望”诊和“问”诊，常常忽略“切”诊在中医眼科学中的重要指导意义[2]。本文中，笔者以“上鱼际脉”为例，以医案的形式探讨脉诊在眼科疾病诊治中的指导意义。

1 “上鱼际脉”概述

寸口脉搏，是机体在寸口部的全息反映。《素问·脉要精微论》[1]曰：“前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”寸部脉统括上焦，即胸以上及头部的疾病，而头面五官疾病在脉诊中属于“上竟上”的范畴。“上鱼际脉”，即“溢脉”，名称首见于当代已故名老中医刘绍武[3]的“三部六病”理论，该脉过寸口直到腕横纹，遂上鱼际，轻可切之跳动，重可望见搏动，故称为“上鱼际脉”。

“上鱼际脉”理论，源于《难经》，后世继承并发扬。《难经·三难》[4]云：“脉有太过不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？ 然：关之前者，阳之动也，脉当九分而浮，过者，法曰太过，减者，法曰不及，遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。”《难经》[4]认为，“上鱼际脉”为危重脉象，但后世医家对此持有不同观点。刘绍武[3]认为，此脉为内伤七情，阴阳失调，阳气亢盛之脉，多表现为头晕脑胀、记忆力减退、心烦易怒、失眠多梦等症状，并引用陈修园《二十八脉纲目》云：“或鳏寡思色不遂，心肝两部则洪长而溢鱼际，此是七情为患，而非有邪之脉也”。冯兆张在《锦囊秘录·六气分合六部时日诊候之图》[5]论曰：“上鱼者，脉上于鱼际者。世人常有此脉，脉同病异，不可以一例论也，有两手上鱼者，有一手上鱼者。若平人神色充实而有此脉者，此天禀之厚，元神充满上溢于鱼也，其人必寿。若人素无此脉，一旦上鱼者，此病脉也。”由此可见，平人亦可见上鱼际脉，脉症合参，方可判断是否为具有临床指征的上鱼际脉。

2 脉象及病机

脉象四要素，乃脉位、脉数、脉形、脉势[6]。余浩[7]认为，可以通过对脉势的判断来区分病理性上鱼际脉和平人上鱼际脉。人体阴阳平衡，则脉象平和，脉气不上不下，不沉不浮，不迟不数，从容和缓，此可称为脉之“中气”。切脉和治病则以求中气为本，人体患病，阴阳失衡，脉象即表现出一种病势，即以中气为标准的失衡脉势。脉有上越之势，有下驱之势；有外脱之势，有内潜之势；有气郁中焦之势，有气分两头之势。针灸有宁失其穴，勿失其经之论；切脉有宁失其脉，勿失其势之理。有上冲之势的上鱼际脉，合并眼科相应症状或体征，是中医眼科临床诊断的指征之一，也是临床治疗的方向；而上鱼际脉缓和或者消失，则是判断病情预后的有效衡量标准。笔者在临床中常常遇到眼科患者伴有上鱼际脉，大致可见于以下3种病机：（1）肝胆火旺，气血逆冲；（2）中气不足，升降失权，清阳不升，浊阴不降；（3）阴阳失合，浮阳上越。

3 病案举隅

案例一 患者杜某，男，60岁。因“左眼剧痛伴上睑下垂3 d”于2014年3月17日就诊。患者于3 d前与家人争吵后突发左侧剧烈头痛，无恶心、呕吐等症状，立即至当地医院神经内科就诊，行头颅CT和MRI检查，均未见异常，未予以特殊处理。第3 d左侧头痛减轻，但是出现左眼憋胀、上睑轻度下垂，至当地医院眼科就诊，予以甲钴胺片、曲克芦丁片、活血化瘀中成药口服，头痛未见明显改善，入夜尤甚，当夜眠差，卧起不安，再日晨起，左眼上睑完全下垂，眼球运动受限，遂来诊。既往体健。专科检查：双眼视力1.0，眼压正常。左眼上睑完全下垂，眼球外展位，向内、上、下完全受限；右眼转动自如。余双眼前节及后节无明显异常。现症见：左眼球憋胀，伴有同侧头部胀痛，头晕，无恶心欲呕，心烦易怒，眠差，口苦咽干，喜冷饮，纳可，二便调。舌体红瘦，苔黄白偏厚而不腻，舌下血管粗大迂曲，双脉洪数滑实而长，上鱼际，可见鱼际脉搏跳动。西医诊断：左眼动眼神经麻痹；中医诊断：左眼风牵偏视（肝胆火旺，气血逆冲证）。治以清泻肝火，活血通络。（1）方药：大柴胡汤合桃核承气汤加减（柴胡25 g、法半夏10 g、黄芩15 g、枳实10 g、赤芍15 g、炙甘草6 g、熟大黄15 g、桂枝6 g、桃仁15 g、蜈蚣1条、王不留行30 g、生代赭石先煎30 g、芒硝冲服10 g），7付，水煎，每日1付，分2次饭前温服。嘱患者服药期间出现腹泻、大便色黑属正常情况；若出现乏力、精神不振等症状，原方去芒硝，继服。（2）刺络放血1次：5号注射器针头于左侧头维穴点刺放血约1 ml有余。（3）停以前中、西药。患者刺络放血后即感到左侧头、眼胀痛大为缓解；第4 d电话随访，患者头、眼胀痛明显减轻，眼球及眼睑运动尚未改善，大便每日4～5次，质稀，色偏黑，精神状况良好，守方。

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