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中国中医眼科杂志

试论上鱼际脉在眼科诊治中的指导作用

《素问·阴阳应象大论》[1]曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。审清浊而知部分;视喘息,听音声,而知所苦;观权衡规矩,而知病所主;按尺寸,观浮沉滑涩,而知病所生。以治无过,以诊则不失矣。”由此可知,只有望、闻、问、切四诊合参,才能准确诊治疾病。现代中医眼科学,注重“望”诊和“问”诊,常常忽略“切”诊在中医眼科学中的重要指导意义[2]。本文中,笔者以“上鱼际脉”为例,以医案的形式探讨脉诊在眼科疾病诊治中的指导意义。

1 “上鱼际脉”概述

寸口脉搏,是机体在寸口部的全息反映。《素问·脉要精微论》[1]曰:“前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。”寸部脉统括上焦,即胸以上及头部的疾病,而头面五官疾病在脉诊中属于“上竟上”的范畴。“上鱼际脉”,即“溢脉”,名称首见于当代已故名老中医刘绍武[3]的“三部六病”理论,该脉过寸口直到腕横纹,遂上鱼际,轻可切之跳动,重可望见搏动,故称为“上鱼际脉”。

“上鱼际脉”理论,源于《难经》,后世继承并发扬。《难经·三难》[4]云:“脉有太过不及,有阴阳相乘,有覆有溢,有关有格,何谓也? 然:关之前者,阳之动也,脉当九分而浮,过者,法曰太过,减者,法曰不及,遂上鱼为溢,为外关内格,此阴乘之脉也。”《难经》[4]认为,“上鱼际脉”为危重脉象,但后世医家对此持有不同观点。刘绍武[3]认为,此脉为内伤七情,阴阳失调,阳气亢盛之脉,多表现为头晕脑胀、记忆力减退、心烦易怒、失眠多梦等症状,并引用陈修园《二十八脉纲目》云:“或鳏寡思色不遂,心肝两部则洪长而溢鱼际,此是七情为患,而非有邪之脉也”。冯兆张在《锦囊秘录·六气分合六部时日诊候之图》[5]论曰:“上鱼者,脉上于鱼际者。世人常有此脉,脉同病异,不可以一例论也,有两手上鱼者,有一手上鱼者。若平人神色充实而有此脉者,此天禀之厚,元神充满上溢于鱼也,其人必寿。若人素无此脉,一旦上鱼者,此病脉也。”由此可见,平人亦可见上鱼际脉,脉症合参,方可判断是否为具有临床指征的上鱼际脉。

2 脉象及病机

脉象四要素,乃脉位、脉数、脉形、脉势[6]。余浩[7]认为,可以通过对脉势的判断来区分病理性上鱼际脉和平人上鱼际脉。人体阴阳平衡,则脉象平和,脉气不上不下,不沉不浮,不迟不数,从容和缓,此可称为脉之“中气”。切脉和治病则以求中气为本,人体患病,阴阳失衡,脉象即表现出一种病势,即以中气为标准的失衡脉势。脉有上越之势,有下驱之势;有外脱之势,有内潜之势;有气郁中焦之势,有气分两头之势。针灸有宁失其穴,勿失其经之论;切脉有宁失其脉,勿失其势之理。有上冲之势的上鱼际脉,合并眼科相应症状或体征,是中医眼科临床诊断的指征之一,也是临床治疗的方向;而上鱼际脉缓和或者消失,则是判断病情预后的有效衡量标准。笔者在临床中常常遇到眼科患者伴有上鱼际脉,大致可见于以下3种病机:(1)肝胆火旺,气血逆冲;(2)中气不足,升降失权,清阳不升,浊阴不降;(3)阴阳失合,浮阳上越。

3 病案举隅

案例一 患者杜某,男,60岁。因“左眼剧痛伴上睑下垂3 d”于2014年3月17日就诊。患者于3 d前与家人争吵后突发左侧剧烈头痛,无恶心、呕吐等症状,立即至当地医院神经内科就诊,行头颅CT和MRI检查,均未见异常,未予以特殊处理。第3 d左侧头痛减轻,但是出现左眼憋胀、上睑轻度下垂,至当地医院眼科就诊,予以甲钴胺片、曲克芦丁片、活血化瘀中成药口服,头痛未见明显改善,入夜尤甚,当夜眠差,卧起不安,再日晨起,左眼上睑完全下垂,眼球运动受限,遂来诊。既往体健。专科检查:双眼视力1.0,眼压正常。左眼上睑完全下垂,眼球外展位,向内、上、下完全受限;右眼转动自如。余双眼前节及后节无明显异常。现症见:左眼球憋胀,伴有同侧头部胀痛,头晕,无恶心欲呕,心烦易怒,眠差,口苦咽干,喜冷饮,纳可,二便调。舌体红瘦,苔黄白偏厚而不腻,舌下血管粗大迂曲,双脉洪数滑实而长,上鱼际,可见鱼际脉搏跳动。西医诊断:左眼动眼神经麻痹;中医诊断:左眼风牵偏视(肝胆火旺,气血逆冲证)。治以清泻肝火,活血通络。(1)方药:大柴胡汤合桃核承气汤加减(柴胡25 g、法半夏10 g、黄芩15 g、枳实10 g、赤芍15 g、炙甘草6 g、熟大黄15 g、桂枝6 g、桃仁15 g、蜈蚣1条、王不留行30 g、生代赭石先煎30 g、芒硝冲服10 g),7付,水煎,每日1付,分2次饭前温服。嘱患者服药期间出现腹泻、大便色黑属正常情况;若出现乏力、精神不振等症状,原方去芒硝,继服。(2)刺络放血1次:5号注射器针头于左侧头维穴点刺放血约1 ml有余。(3)停以前中、西药。患者刺络放血后即感到左侧头、眼胀痛大为缓解;第4 d电话随访,患者头、眼胀痛明显减轻,眼球及眼睑运动尚未改善,大便每日4~5次,质稀,色偏黑,精神状况良好,守方。

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