眼科阐微论治小儿眼疾学术思想探析

《眼科阐微》 系清代著名眼科医家马云从（以下简称“马氏”）集其数十年眼科经验之结晶撰写的一部中医眼科专著，全书共分4 卷。卷1 为总论，主要阐述眼病的病因病机、辨证论治及用药注意；卷2 分章专述老年眼病；卷3 主要论述感染性眼病、外伤性眼病和妇女眼病；卷4 主要论述小儿眼病，以及20多种外用药的配制方法。马氏在长期的医疗实践中积累了丰富的经验，又结合自身曾患眼睛重疾的经历，对眼病的诊治有非常深刻的体会，最终成功撰写阐微之作《眼科阐微》。该书阐幽发微、讲述细致、论理透彻，文中所述治法与方药多贴近临床、切合实用，其对小儿眼疾的论治特色鲜明。马氏以“胎毒”“血热”立论，强调小儿眼疾的病机多为“胎毒”“血热”蕴于体内，久之则外发上攻于目，临床中，尤需重视小儿眼病的遣方用药，概因小儿特殊时期病情多变的生理特点，治疗亦较为复杂，故临床必须结合眼科疾病的特点及小儿生理特点综合分析，明确诊断，精准论治。

小儿为“纯阳”之体，表现为小儿时期以“阳气多，阴气少，阳气占主导地位”为特点的阴阳平衡。小儿初生，在纯阳之气的作用下，后天饮食之精充养小儿机体，不断发育成熟完善。小儿生长发育依靠阳气推动，水谷精气的供给为阴，阴阳平衡协同促进小儿生长发育。由于小儿的生长发育迅速，对水谷精气的需求迫切，阴精供不应求，则相对地表现为阴不足。阳是以热、动、燥为特点，若外邪侵袭，阴不制阳，发病易表现为阳、热、实证。小儿脏腑娇嫩，“稚阴稚阳”而形气未充，各脏器生理功能均不完善，正气较弱而免疫力较低下。因此，小儿的生理特点与成人相比，较为稚弱，即脏腑娇嫩，形气未充。

小儿“纯阳之体”“稚阴稚阳”，脏腑娇嫩，形气未充，这一生理特点决定了小儿体质稚嫩，御邪能力较弱，因此，在病理上呈现出发病容易、传变迅速、易寒易热、易虚易实等特点。小儿病理特点主要表现为：阴阳均不足、脏腑娇嫩、体质和功能脆弱、形气未充、抗病能力差、易受邪。小儿肌肤疏薄，腠理开泄，发育尚未完善，经络血脉柔弱，易受六淫之邪侵扰，且发病后传变迅速。此外，脾胃为后天之本，主运化水谷和输布精微，为气血生化之源，小儿生长发育迅速，对水谷精微的需求旺盛，而小儿脾胃发育未尽完善，运化功能也尚未健全，相对不足。然小儿在疾病发生、发展、转归的过程中，因其生长发育较快，脏器清灵，生机勃勃，若辨证准确，论治合理，疾病易趋康复。

小儿禀春生之气，稚阳之体，稚阳未充，肌肤疏松而卫外之力较弱，易感寒、热之邪；小儿发育迅速，生机蓬勃，然其五脏不坚而脾胃运化之力较弱，其受邪侵之后，御邪驱邪无力，病情多反复，易为虚实，脾虚不耐寒温，服寒则生冷，服温则生热。虽然中医临床小儿眼疾病情多变，但其病因、病机则相对单纯。马氏在《眼科阐微·卷之四·贞集·小儿眼症》中指出：“按小儿目病，与大人不同。大人目病，多因忧患、恼怒、七情、色欲所致，内伤于脏腑，外发于眼目。至于小儿目病，不过胎毒、血热之故。症既不同，治法亦异”[1]，由此可见，马氏认为，成年人出现眼科疾患，影响因素较多，病因复杂，内因多为忧思郁怒、七情内伤、色欲劳损，内伤于脏腑，外发于眼目所致；而小儿眼病的病因较成年人单纯，多因胎毒与血热所致。

1 胎毒

“胎毒”学说是中医儿科病因学中的一个重要而特殊的理论。关于胎毒致病的记载，最早见于《诸病源候论》[2]：“小儿在胎，其母气有热，熏蒸于胎，至生小儿，体皆黄，谓之胎黄也”。

胎黄以婴儿出生后，皮肤、面目出现黄疸为特征，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”，多因母体湿盛浸淫或内蕴湿热之毒，或因胎产时，婴儿被湿热邪毒侵犯所致，即“胎毒”。热为阳邪，蒸腾而上，故黄色鲜明如橘皮。湿热化火、热毒炽盛，黄色可急剧加深，可致神昏、抽搐。中医学认为，“胎毒”多因妊母的不良饮食习惯、不良情绪、胎孕期感受外邪、产程中的“恶血”“血露”“秽液”引起，可表现为热毒、风毒、湿毒、寒毒等不同性质[3]，胎毒蕴郁于小儿体内，久之则“内伏外发”，上攻目窍，诱发小儿眼病。

2 血热

马氏提出血热为小儿眼病的另一常见病因，亦与小儿阶段特殊的生理特点相一致。血热即指外感热邪侵入血分，导致血流流速明显加快，临床可表现为出血、血瘀、紫癜等病理状态。一般而言，血热的发生多因邪热外扰，内侵入血；亦可因情志郁闷不舒，滞而凝结，五志过极化火生热，侵扰入血而致血热。临证可见吐衄、紫癜、发斑、呕血、出血点、午后热甚等，脉多弦数。小儿阶段身体生长迅速，发育迅速而旺盛，呈生机蓬勃之势，时值阳气当发，因此，在发病过程中，易患热病。热邪入内扰动血室，血热妄行而上，侵扰目络，导致小儿眼部疾患的发生。故《小儿药证直诀》言：“小儿纯阳，无烦益火”[4]。《医学源流论》亦提出：“小儿纯阳之体，最宜清凉”[5]。

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